Verzettelte Ziele
Die gesundheitspolitischen Millenniumsziele sind für sich genommen
sinnvoll. Leider stehen sie aber in keinem vernünftigen Zusammenhang mit der
allgemeinen Förderung des Gesundheitswesens oder gar der
Gesellschaftspolitik. Die globale Agenda der Geber droht örtliche
Partizipation und Selbstbestimmung zu unterhöhlen. Nötig wäre ein
ganzheitliches Konzept, das bei den Bedürfnissen der Armen ansetzt – und die
betroffenen Menschen als Subjekte anspricht.
Von Andreas Wulf Im Jahr 1982 stellte das UN-Kinderhilfswerk Unicef
Wunderwaffen für die Revolution für das Überleben der Kinder (Child Health
Revolution) vor. Die wichtigsten Schlagworte lauteten: 1. growth monitoring,
2. oral rehydration, 3. breastfeeding und 4. immunisation. Damals wurden in
dieses Programm ebensolche Hoffnungen gesetzt wie heute in die aktuellen
Health Care Packages des WHO Commission on Macroeconomics and Health (Sachs,
2001) oder die 23 nachweislich wirksamen Gesundheits-Interventionen der
Bellagio Study Group on Child Survival (2003). Diese Mittel sollen dazu
dienen, die gesundheits-bezogenen Millenniums-Entwicklungsziele (Ziel 4:
Reduktion der Kleinkindersterblichkeit um Zweidrittel; Ziel 5: Reduktion der
Müttersterblichkeit um Dreiviertel, Ziel 6: Aufhalten des Ansteigens von
HIV/AIDS und Malaria und Beginn der Zurückdrängung) bis zum Jahr 2015 zu
realisieren. Die grundlegende, konzeptionelle Revolution in der
internationalen Gesundheitspolitik hatte aber bereits 1978 stattgefunden.
Auf einer gemeinsamen Konferenz von Unicef und WHO formulierten Delegierte
aus 134 Mitgliedssaaten in Alma Ata die Grundbedingungen für eine
Perspektive eines möglichst gesunden Lebens für alle Menschen neu. Der
Ansatz (WHO 1978) unterschied sich radikal von dem vorherigen Herangehen der
Weltgesundheitsorganisation, die in den 50er und 60er Jahren mit
Eradikationsprogrammen ein überwiegend technisches Gesundheitsverständnis
(Malariabekämpfung mit DDT und Chloroquin, Pockenimpfungen) an den Tag
gelegt hatte.
Die Grundlage für die Neuorientierung bildeten die historischen
Erfahrungen in Ländern mit radikalen gesellschaftlichen Veränderungen
(Volksrepublik China, Indiens Bundesland Kerala, Sri Lanka, Costa Rica und
Kuba). Sie führten zu einer Neubewertung der sozialen Determinanten der
Gesundheit, weil es ihnen gelungen war, die Gesundheitsversorgung und
-situation der armen und lange vernachlässigten Bevölkerung fundamental zu
verbessern.
Zentrale Einsichten des Alma-Ata-Ansatzes waren:
- Politische und sozioökonomische Bedingungen müssen Berücksichtigung
finden. Konkret geht es um die Abschaffung und Verhütung von Krieg, Armut
und Hunger als nötigen Voraussetzungen für Gesundheit.
- Verbesserung von Gesundheit erfordert multisektorale Anstrengungen und
kann nicht vom Gesundheitssystem allein bewältigt werden.
Trinkwasserversorgung, Sanitäre Systeme, Wohnverhältnisse,
Ernährungssicherung, Gewaltprävention sind zentrale Arbeitsfelder der
Gesundheitsförderung, die kooperativer Lösungen ganz unterschiedlicher
Akteure bedarf.
- An der Verbesserung der Gesundheitsbedingungen und der Gestaltung der
Gesundheitsdienste müssen die Betroffenen als Akteure beteiligt sein. In
heute gebräuchlicher Terminonolgie geht es um die Frage der Ownership –
mit aktiver Partizipation der Betroffenen (Dorf, Gemeinde, Nachbarschaft),
Nutzung lokaler Ressourcen und Dezentralisierung von Entscheidungen.
Damit verwies die Deklaration von Alma Ata einerseits klar auf die
Verantwortung gesellschaftlicher und staatlicher Akteure für die Schaffung
von Rahmenbedingungen, die eine Voraussetzung für „Gesundheit für Alle“
sind. Diese Einsicht steht im Kontrast zu einer nur individuell verstandenen
„Selbstverantwortung“ des einzelnen für ein gesundes Leben, die Risiken nur
auf der persönlichen Ebene verortet. Zugleich forderte die Deklaration, die
Betroffenen an der Lösung ihrer Probleme selbst mitzuwirken zu lassen. Beide
Aspekte standen dem konventionelle Verständnis des Gesundheitswesens als Ort
der Produktion von Gesundheit entgegen. Betont wurde dagegen das engagierte
Handeln von Experten im Kampf gegen Unwissenheit (Prävention) und Krankheit
(Kuration).
Zusätzlich erforderte eine solche Umorientierung auf eine „bestmögliche
Gesundheit für Alle“ ein massives politisches „Commitment“ zur Umverteilung
von Ressourcen und Entscheidungskompetenzen hin zur Peripherie der
Gesellschaft. Es ging um Infrastrukturen für arme ländliche Gebiete und
vernachlässigte urbane Elendsviertel, es ging um intersektorale
Kraftanstrengungen, um bessere Lebensbedingungen für veramte und
ausgegrenzte Bevölkerungsgruppen.
Dieser Ansatz mochte zwar auf einer internationalen Konferenz beklatscht
und in unverbindlichen Dokumenten unterschrieben werden. Die Realität sah
anders aus. Die beginnende Wirtschaftsrezession der frühen 80er Jahre und
Stellvertreterkonflikte des Kalten Krieges blockierten die Umsetzung solcher
Konzepte mit gesellschaftsveränderndem Potential.
In diesem Kontext schien es eher erfolgversprechend, einzelne
Gesundheitsprogramme aufzulegen, um sowohl Handlungsfähigkeit und Ergebnisse
demonstrieren zu können. In der Tat ließen die Wunderwaffen von Unicef die
Sterblichkeitsraten von Kleinkindern invers zum steigenden Impfschutz
fallen. Die weltweiten Raten mit den 6 Standart-Impfungen (Tuberkulose,
Masern, Polio, Tetanuns, Keuchhusten und Diphtherie) stiegen laut WHO/Unicef-Schätzungen
von 2003 während der 80er Jahre von 40 auf 70 Prozent, und die die
Kleinkindersterblichkeit (0-5 Jahre) sank weltweit um 40 Prozent. Die
Lebensverhältnisse besserten sich aber nicht umfassend oder gar nachhaltig.
Denn zugleich wurden die Gesundheits- und Bildungsausgaben in vielen
Entwicklungsländern im Rahmen der Strukturanpassungsmaßnahmen von Weltbank
und Internationalem Währungsfonds zur Aufrechterhaltung des Schuldendienstes
zusammengestrichen, während immer wieder staatliche Institutionen
privatisiert wurden.
Die Millenniums-Agenda der UN steht nun in einem eigenartigen
Spannungsverhältnis zu der Erklärung von Alma Ata einerseits und dem
Unicef-Ansatz von 1981 andererseits. Zwar werden die oben genannten
Gesundheitsziele von anderen gesundheitsrelevanten Zielen ergänzt (Ziel 1:
Halbierung des Hungers, Ziel 2: allgemeine Grundbildung, Ziel 3:
Geschlechtergleichstellung in Primar- und Sekundarschule, Ziel 7:
ökologische Nachhaltigkeit inklusive sicherer Wasserversorgung und Ziel 8:
globale Entwicklungspartnerschaft inklusive fairer Welthandelsordnung). Aber
die verschiedenen Ziele stehen unverknüpft nebeneinander. Zudem fokussieren
sich die Gesundheitsziele auf nachvollziehbare, letztlich aber doch
willkürliche Prioritätensetzungen – ganz in der Tradition des
Unicef-Konzepts von 1981.
Zu Recht fragen nicht nur Akteure in den Target Countries ob es sich
nicht doch um den immer wieder gleichen Versuch handelt, kurzfristig
attraktiv wirkende Statistiken zu erreichen, statt das schwierige Ganze
anzugehen. Erforderlich wäre nämlich der Aufbau von verlässlichen,
handlungsfähigen Gesundheitssystemen, die sich verbindlich um die Probleme
aller Menschen kümmern und sie in Notlagen unterstützen. Dabei sind schnelle
Erfolge, die Politiker glänzend aussehen lassen und Geldgebern Bestätigung
geben, kaum zu erwarten. Leider mögen indessen fokussierte Einzelprogramme
zwar punktuell Erfolg haben, sie treiben aber auch die Fragmentierung weiter
voran. Denn sie folgen einem Aktivismus, in dem Maßnahmen zur Bekämpfung
einzelner Krankheiten fast zwangsläufig miteinander in Konkurrenz um
begrenzte Ressourcen an Personal, Sachmitteln und Aufmerksamkeit geraten.
Aktuell ist das besonders in Ländern wie Kenia oder Tansania zu sehen, in
denen bis zu 20 verschiedene Gesundheitsprogramme mit internationaler
Finanzierung (wie die großen Global Public Private Partnerships for Health
wie „Roll back Malaria“, „Stop TB“ die Global Alliance for Vaccines and
Immunisation“) parallel durchgeführt werden sollen (WEMOS, 2004). Vielleicht
noch problematischer ist, dass die Schwerpunkte dabei in aller Regel von
außen verordnet wird. Das läuft der Entwicklung einer Kultur des
Beteiligtseins, des Mitbestimmens, der „Ownership“ der Gesundheitsfachkräfte
sowie der aktuellen und zukünftigen Patienten – also aller vor Ort
relevanten Beteiligten – diametral entgegen. Solche Beteiligung führt aber
gerade zu der nötigen und gewünschten Eigenverantwortung für Gesundheit.
Es ist ein selten ausgesprochenes Paradox, dass nur die Einbettung in den
gesellschaftlichen Kontext diese Haltung fördert, während
Gesundheitsprobleme in der Praxis oft mit dem Schlagwort
„Eigenverantwortung“ als rein private Angelegenheit entpolitisiert werden.
Vorbildlich ist dagegen die guatemaltekische Dorfgemeinschaft, die sich
mit der angemessenen Honorierung der „Zahnheilkünstler“ aus ihrer eigenen
Gemeinde auseinandersetzt. Richtungweisend sind ehrenamtliche
Erste-Hilfe-Gruppen in den Städten der Palästinensischen Gebiete, die
trotz Ausgangssperren während der Intifada Medikamente für chronisch
Kranke ausliefern. Als Modell kann auch die indischen Gemeinden dienen,
die aus ihrer Mitte die verlässlichsten Kandidaten für die Ausbildung zur
Gesundheitsfachkraft bestimmt.
Die Erfolge solchen Gesundheitsengagements lassen sich mit Statistiken
und geretteten Menschenleben nicht abbilden. Aber sie reichen doch über den
gelungenen Einzelfall engagierter Menschen hinaus. Sie belegen, das
Gesundheit gerade nicht in der Aktivität von Experten, Professionellen und
Prozeduren (seien es Medikamente, Operationen oder auch das „richtige“
Gesundheitsverhalten) aufgeht, sondern maßgeblich eine gemeinsame
Anstrengung ist, die ein Teil des andauernden Bemühens um ein „gutes Leben“
ist. Die Kreativität solcher Prozesse zu unterstützen sollte ein
wesentlicher Beitrag einer Gesundheitsförderung durch internationale Hilfe
sein, wie sie auch medico international leistet. Dies ist eine andere Form
des „Investing in Health“ als es sich die Weltbank und die Commission for
Macroeconomics and Health der WHO vorstellen. Es geht dabei nicht
vorrangig um die Steigerung der ökonomischen Leistungsfähigkeit der
verarmten Bevölkerungsgruppen Asiens, Afrikas und Lateinamerikas. Es geht
um Kooperation mit Partnern und lokalen Strukturen, die ihre eigenen
Schwerpunkte zur Verbesserung der Gesundheit setzen.
Klar ist, dass auch solche lokalen Prozesse keine harmonischen,
hierarchiefreien Veranstaltungen sind, die alle Interessen gleichermaßen
berücksichtigen. Es gibt die Trends der oftmals schwachen gesellschaftlichen
Position von Frauen und Kindern, der Dominanz durch lokale Machtpolitiken
und der Verdrängung unliebsamer Probleme (wie exemplarisch am Beispiel AIDS
zu sehen). Deshalb gilt es gezielt diejenigen zu unterstützen, deren Stimme
traditionell zu wenig Gehör findet. Von außen aufgedrängte Entscheidungen
mobilisieren dabei eher Widerstände als kritische Auseinandersetzung.
In dieser Gefahr steht auch die gesundheitspolitische MDG-Agenda. Ihre
Ziele sind nicht grundsätzlich falsch, aber sie sind nicht in kein
gesellschaftliches Gesamtkonzept eingebettet. In ihrer Kontextlosigkeit
drohen sie, eher den zynischen Blick auf die „Schwatzbuden“ der
Internationalen Politik zu lenken, die sich in Sonntagsreden gefällt,
während die Grundvoraussetzungen von Ressorcenverteilung, Weltmarktregeln
und Privatisierungspolitik unverändert bleiben.
Dr. Andreas Wulf ist Arzt. Er arbeitet als Projektkoordinator Medizin
bei medico international. Kontakt: wulf@medico.de Dieser Artikel
erschien in: E+Z (Entwicklung und Zusammenarbeit) Heft 08/2005, S. 320 -
322 Weitere Informationen
Quellen:
The Bellagio Study Group on child survival. Knowledge into action for child
survival. Lancet 2003, 362: 323-27
Sachs, JD, 2001: Macroeconomics and Health: Investing in Health for Human
Development. Geneva: World Health Organisation
Unicef: Who we are: http://www.unicef.org/about/who/index_history.html
WEMOS: Good Intentions with Side Effects, 2004
WHO: Primary Health Care, A Joint WHO-UNICEF Report, Geneva, New York, 1978 |
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