Gesundheit für alle – Hintergrund

25 Jahre Primary Health Care und Gesundheitspromotoren

Was bleibt nach dem Rückzug des Staates aus der Finanzierung von Basisgesundheitsdiensten in den Ländern des Südens?
 

Vor nun 25 Jahren wurde das Konzept der Basisgesundheitsversorgung auf der Weltgesundheitsversammlung in Alma Ata in Kasachstan, damals Teil der Sowjetunion zur propagierten Strategie gegen die Ausgrenzung der großen Mehrheit der armen Bevölkerung aus dem vor allem auf die Bedürfnisse der städtischen Mittel- und Oberschicht zugeschnittenen Gesundheitssystemen in den Ländern Asiens, Afrikas und Lateinamerikas. Das ehrgeizige Ziel, das mit einer Umwälzung der Ressourcenverteilung von der Spitze auf die Basis der Gesundheitsdienste und der Konzentration auf die Grundbedürfnisse der Menschen – sichere Ernährung, sauberes Wasser, hygienische Verbesserungen, geschütztes Wohnen, Versorgung mit medizinischen Grunddiensten – und der Beteiligung der Betroffenen an den Lösungsstrategien als partizipatives Prinzip erreicht werden sollte, war nicht weniger als „Gesundheit für Alle im Jahr 2000“. Insofern – und ebenso mit der provokativen Definition von Gesundheit als dem „vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefinden“ spiegelte sich in diesen Konzepten der Weltgesundheitsorganisation in dieser Zeit noch der revolutionäre Geist der Entkolonialisierung, der Befreiung der Staaten der drei Kontinente von der Ausbeutung durch die europäischen Kolonialmächte und die Versuche auf eine grundlegende Umwälzung der Verhältnisse, die allen Menschen ein menschenwürdiges Leben und eine Beteiligung an den politischen Prozessen ermöglichen sollte.

Auch medico international nahm in dieser Zeit die Konzepte der Basisgesundheitsversorgung auf und unterstützte in Ländern mit progressiven Regierungen den Aufbau solcher Gesundheitsdienste. Auf den Cap Verden wurden Anfang der 80er Jahre Gesundheitshelfer mit mobilen medizinischen Grundausrüstungen ausgestattet, in Burkina Faso wurden in der zweiten Hälfte der 80er Jahre in der Provinz Gourma Dorfgesundheitsposten eingerichtet, Gesundheitszentren erweitert und renoviert und Volksapotheken ausgerüstet.
Das umfangreichste Projekt entstand zur gleichen Zeit in der nicaraguanischen Provinz Rio San Juan, der Grenzregion zu Costa Rica, mit dem Aufbau der kompletten Primary Health Care Pyramide aus dezentralen Basisgesundheitsposten, lokalen Gesundheitszentren und einem regionalen Krankenhaus, das als Referenzpunkt für die komplizierteren und stationär zu behandelnden Krankheitsfälle zuständig ist.

Zentraler Bestandteil des Primary Health Care Konzeptes und auch der Bemühungen medicos war dabei die Förderung lokaler Fachkompetenz und Ausbildung. Denn um das Gesundheitssystem vom Kopf auf die Füße zu stellen, braucht es das Wissen und die Beteiligung der vor Ort Betroffenen um ihre Gesundheitsprobleme und an ihrer Lösung. Deshalb spielen in diesen Konzepten die Ausbildung von lokalen Fachleuten, GesundheitspromotorInnen, GesundheitshelferInnen, Dorfhebammen, eine wesentliche Rolle.
Dabei entstand das, was ich etwas polemisch zugespitzt den „Mythos vom Workshop“ nennen möchte. Ungezählte Kurzausbildungen wurden in den letzten 25 Jahren durchgeführt, finanziert von den unterschiedlichsten Geldgebern, von staatlichen Gesundheitsministerien ebenso wie von der Weltbank, von internationalen Stiftungen und bilateraler Entwicklungszusammenarbeit ebenso wie von kirchlichen Trägern und kleineren Hilfsorganisationen wie medico international.

Zur Verbesserung der geburtshilflichen Versorgung werden die wichtigsten Informationen in zwei Wochenenden an junge Frauen vermittelt, die anschließend mit dem UNICEF-Basisköfferchen für Geburtshilfe in ihre Dörfer zurückgehen und dort bei Hausgeburten assistieren sollen. Ebenso werden Gesundheitspromotoren, also „Gesundheitsförderer“ oder Gesundheitswerber ausgebildet, die mit viel Krankheitsverhütendem Wissen und ein paar Standartmedikamenten für die häufigsten und einfach zu behandelnden Krankheiten in ihre Dörfer zurückkehren.
30 Personen aus 30 Dörfern pro Kurs, 25 Doppelwochenenden, macht eine Verbesserung der geburtshilflichen oder basisgesundheitlichen Versorgung in 750 Dörfern im Jahr.

Solche beeindruckenden Zahlen lassen sich gut für die Geldgeber präsentieren, über die Realität in den Dörfern nach Abschluß der Workshops sagen sie allerdings wenig aus; wer kümmert sich schon anschließend um die Einarbeitung der frischgebackenen Hilfshebammen und Promotoren? wer supervidiert ihre Arbeit, wer unterstützt sie vor Ort, wenn sie auf sich allein gestellt ist? Refresher-Kurse werden, wenn überhaupt, nur in der Hauptstadt angeboten, die meist fern und nur mühsam und kostspielig zu erreichen ist. Eine Vernetzung findet nicht statt, das Referenzsystem, zu dem komplizierte Verläufe zu schicken wären, existiert oft nur unzureichend oder gar nicht, selten wurde das Verhältnis zu anderen Gesundheitsprofessionellen geklärt: Gibt es da ein kooperatives Verhältnis oder eine Konkurrenz? Unterstützt der private Arzt, die traditionelle Hebamme die frischgebackenen GesundheitsarbeiterInnen oder beharren sie auf ihrem Status als die eigentlich Kompetenten?
Auch eine fachliche oder wenigstens gegenseitige Kontrolle findet nicht statt, da die Promotoren zumeist einzeln aus ihren Dörfern kommen, so schwanken sie je nach individueller Neigung zwischen selbstkritischer Zurückhaltung wegen ihres begrenzten Wissens, was ihren Status bei den PatientInnen in Frage stellt (Was hast du eigentlich gelernt? Was kannst du eigentlich?) und mutiger Selbstüberschätzung, was sich oft hinter geringer Einfühlsamkeit und besonderer Ruppigkeit gegenüber den PatientInnen versteckt und solange gut geht, bis ernsthaft was schief geht und dann von den PatientInnen am eigenen Leib bezahlt werden muß.

Ohne solche systematischen Einbindungen von lokalen GesundheitsarbeiterInnen in eine sinnvolle und halbwegs alltagstaugliche Struktur bleiben die Ausbildungsinitiativen von wenig Dauerhaftigkeit geprägt, werden Konzepte eher von der jeweils aktuellen Politik der Geldgeber bestimmt, die für eine langfristige Personalfinanzierung, wie sie für regelmäßige Supervisionen, Vernetzungen und Qualitätssicherungen notwendig sind, in der Regel keine Mittel bereit stellen.

Einige weitere Alltagsprobleme der Basisgesundheitsversorgung mit lokalen GesundheitsarbeiterInnen unter den herrschenden ökonomischen Bedingungen möchte ich vorstellen und diskutieren vor dem Hintergrund der Erfahrungen von medico mit der „solidarischen Variante der Basisgesundheitsversorgung“, hier am Beispiel der guatemaltekischen Gesundheitspromotoren, die in der Zeit der Militärdiktatur während des Krieges zwischen 1978 bis 1985 entstanden und weiterhin in der Versorgung der indigenen Gemeinden auch nach dem Ende des Bürgerkrieges und der Rückkehr der meisten Flüchtlinge arbeiten.
Diese Bewegung der Gesundheitspromotoren, die sich im Koordinierungskomitee für Gesundheitsdienste (CCSS) organisierte, entstand an der Seite der Guerilla, die den Widerstand gegen die Militärdiktatur aufgenommen hatte und sich auch der Existenzsicherung der im sogenannten „Krieg niedriger Intensität“ der Aufstandsbekämpfung vom Militär internen und externen Vertriebenen als ihrer sozialen Basis verpflichtet fühlte. Die Gesundheitspromotoren, die eine Schlüsselrolle in der zivilen Infrastruktur der geheimen Dörfer und Flüchtlingslager im guatemaltekisch-mexikanischen Grenzgebiet darstellten, arbeiteten unentgeltlich und wurden von den Gemeinden und solidarischer Hilfe wie von medico mit Arbeitsmaterial und allem Lebensnotwendigen versorgt; die Promotoren waren von den Gemeinschaftsarbeiten entbunden. Gesundheit sollte wie Bildung ein kostenloses Grundrecht sein, daß auch den revolutionären Charakter der Befreiungsbewegung widerspiegelte. Diese Form der solidarischen Finanzierung und gemeinnütziger Arbeit geriet nach dem Friedensschluß in die Krise, die externen Finanzierungsquellen nahmen ebenso ab wie die Notwenigkeit jedes Einzelnen Gesundheitspromotors stieg, seine Existenz selbst zu sichern. Sollten die wichtigen Gesundheitsdienste, zu denen nicht nur Gesundheitsaufklärung und –förderung, sondern auch sehr konkret hilfreiche zahnmedizinische Versorgung gehörte, den Gemeinden erhalten bleiben, mußten also Wege der gemeinschaftlichen Finanzierung gefunden werden, sonst stellte sich für die Promotoren nur die Alternative privat zu wirtschaften oder ganz auszusteigen.

In den guatemaltekischen Gemeinden wurden verschiedene kollektive und individuelle Modelle ausprobiert, um diese Probleme zu lösen:
Kollektive Modelle waren die Bestellung der Felder des/der PromotorIn durch die Gemeinde, die es dem Promotor ermöglichen, weiter in der Gesundheitsversorgung tätig zu sein.
Individuelle Konzepte beinhalteten die Kreditvergabe für Saatgut an die Promotoren, durch die sie ihre landwirtschaftliche Subsistenz sichern konnten, ohne direkt auf Gehälter angewiesen zu sein, die dem kollektiven Gedanken der Dorfgemeinschaften widersprachen.
Grundsätzlich wurde es als notwendig erachtet, die Einbindung der Promotoren in die Dorfgemeinschaft und konkret in die landwirtschaftliche Substistenzwirtschaft zu erhalten.
Damit wollten die Gemeinden einer Tendenz entgegenwirken, die charakteristisch ist für alle Projekte, die mit Ausbildungsinitiativen verbunden sind: Durch die Aneignung individuellen Wissens und Fertigkeiten, die nicht mehr lokal begrenzt sind, wie hier der Gesundheitsversorgung, der Zahnheilkunde, werden die Individuen tendenziell freigesetzt von ihren ursprünglichen Lebensorten, es steigt die Möglichkeit und die Bereitschaft des Einzelnen, sich auf den Weg zu machen, woanders sein/ihr Glück zu suchen, die höheren Einkommensmöglichkeiten und besseren Lebensperspektiven in den Städten des Landes zu nutzen. Diese Tendenz nimmt mit der Qualifikation und der Qualität der individuellen Arbeit zu, so daß ein systematischer Qualifikationsfluß aus der Peripherie ins Zentrum anhält, die das Zentrum, sei des die Kreisstadt, die Hauptstadt des Landes oder im internationalen Maßstab die Metropolen und ökonomisch potentesten Länder, die von diesem „brain-drain“ dem Fluß des Ausbildungspotentials profitieren, und damit weiterhin attraktive Ziele der Migration bleiben.
Dies möchte ich nicht als moralische Verurteilung der MigrantInnen mißverstanden wissen, sondern als grundsätzlich existierende Realität, der Rechnung zu tragen ist bei der Verbesserung der Gesundheitsversorgung in strukturell vernachlässigten Regionen.

Dabei bleibt zur Ausbildung lokalen Personals keine Alternative; die Versuche, die Versorgung der regional unterversorgten Gebiete mit den traditionell in den großen Städten ausgebildeten Fachleuten zu verbessern, so wie es mit Distriktskrankenhäusern als Teil der Primary Heath Care Pyramide vorgesehen ist, stößt überall auf massive Schwierigkeiten. Charakteristischerweise sind die chirurgischen, pädiatrischen und gynäkologischen Fachärzte im Bezirkskrankenhaus Rio San Juan trotz der streng antikommunistischen Einstellung der aktuellen Regierung Aleman keine Nicaraguaner, sondern kubanische Ärzte, schon die Präsenz der nicaraguanischen Ärzte nach ihrem Studium im Pflichtjahr, das in den peripheren Kliniken abgeleistet werden muß, ist selten sichergestellt, und auch Südafrika nimmt zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Distriktskrankenhäuser deutsche Ärzte im Praktikum, organisiert über die deutsche Entwicklungszusammenarbeit in Anspruch, während die südafrikanischen Ärzte traditionell eher in Großbritannien und Australien als in den ländlichen Gegenden ihres eigenen Landes arbeiten.

Was bleibt also zu tun? Was sind sinnvolle Konzepte, wenn man nicht alles seinen Lauf gehen lassen will, sondern an einer Verbesserung von Gesundheitsversorgung ebenso festhalten will wie an einem solidarischen Anspruch, diese nicht nur für ökonomisch potente Marktsubjekte, sondern für möglichst alle Menschen sicherzustellen?

Auf Grund unserer Erfahrungen plädieren wir für eine konkrete Praxis ohne Illusionen:
Will man der falschen Alternative eines auf ewig subventionierten Inselprojektes oder der Privatwirtschaftlichen Marktlösung entkommen, ist zunächst eine klare Wahrnehmung der Realitäten des jeweiligen Gesundheitswesens notwendig, sonst passiert es leicht, wie der brasilianische Arzt und langjährige Projektinitiator von Gesundheitsinitiativen in Lateinamerika, Nathan Kamlioth es ausdrückt, „ daß die Armen an Empfehlungen sterben, die niemals realisiert werden können“.

• Realistischerweise müssen Gesundheitsprojekte, wollen sie nicht langfristig an externer Finanzierung hängen, ihre ökonomische Nische suchen. Das heißt eng im lokalen Kontext zu arbeiten, keine allgemeinen Konzepte überstülpen.
  Mit Unterstützung von medico international entstand so in Waslala in Nicaragua eine Gesundheitskooperative, in der sich die Mitglieder zu Zahnkünstlern, nicht akademischen Dentisten ausbildeten und ihre Dienste in der ländlichen Gegend abseits der städtischen Versorgung und zu günstigeren Preisen als die universitär ausgebildeten Zahnärzte anboten.
  Das bedeutet natürlich auch Konflikte mit den Nutznießern des bisherigen Zustandes. Und politisiert die lokale Idylle: Wer verdient an der unzureichenden Versorgung? Wer an der mangelnden Qualitätskontrolle?

• Realisiert werden muß auch, daß präventive Medizin auf der lokalen und auch regionalen Ebene ökonomisch defizitär bleiben muß, sie „bringt nichts ein, denn sie verhindert zwar im besten Fall etwas, was noch nicht da ist, ist aber damit auch nicht als unmittelbar nützlich erlebbar.
Deshalb sind Mischkalkulationen erforderlich, in denen finanziell lukrative Bereiche die defizitären Bereiche gegenfinanzieren.
In Waslala entstand das Dentistenprojekt aus der Notwendigkeit heraus, das von der Kooperative geplante Geburtshaus, wo Schwangere sich schon ein paar Tage vor der Geburt ihrer Kinder einfinden konnten und betreut wurden, statt erst bei einsetzenden Wehen sich auf den weiten Weg ins regionale Krankenhaus zu machen, zu finanzieren. Eine komplette Finanzierung durch Kostenbeteiligungen hätte die Möglichkeiten der Frauen bei weitem überstiegen, und so wurden Mittel nicht nur durch die Zahnbehandlungen, sondern auch durch eine eigene Volksapotheke erschlossen, die kostengünstige Basismedikamente mit geringem Aufschlag zu konkurrenzfähigen Preisen anbieten konnte.

In einem anderen Projekt in den autonomen Gemeinden im Süden Mexikos finanziert eine kleine Gesundheitsklinik ihre Defizite mit den Gewinnen aus einem dem Krankenhaus angeschlossenen Laden, der die ganze Palette eines ländlichen Krämerladens anbietet.
Dabei ist zu bedenken, daß solche Mischfinanzierungen oftmals eher in ländlichen Gegenden erfolgreich möglich sind, weil dort die Bevölkerung durch ihre Subsistenzwirtschaft häufig über mehr lokale ökonomische Reserven verfügt als städtische Arme, die ohne gesicherte Lohnarbeit bei zusätzlichen Ausgaben sich schnell verschulden müssen. Und auch hier sind die Konflikte mit der lokalen Ökonomie vorgezeichnet: Wer profitiert bisher vom lukrativen Zwischenhandel, der die Preise in den abgeschiedenen Gegenden in die Höhe treibt? Wer hält das lokale Transportmonopol aufrecht?

• Realisiert werden muß auch, daß unter den herrschenden Bedingungen die Qualitätskontrolle von Gesundheitsarbeit notwendigerweise nur über Konkurrenzsituationen herstellbar ist: Auch der Gesundheitspromotor/die promotorin braucht Kontrolle über seine/ihre Arbeit , sinnvoll sind deshalb die Gründung von Gesundheitskooperativen, die sich über den gemeinsamen Prozeß der Aneignung von Wissen und Fähigkeiten hin auch gegenseitig fachlich beraten, motivieren und kritisch kontrollieren.

Realistisch sein heißt aber genauso, zu realisieren, daß diese Projekte keine Alternative, sondern nur Notbehelf zu einer (vom Staat zu sichernden) allgemeinen und umfassenden Gesundheitsversorgung sein können. Ein solches Projekt kann – und muß es angesichts des herrschenden Elends – als Heftpflaster wirken und es gleichzeitig zurückweisen, als solches dauerhaft funktionieren zu können.
Dies verweist auf den politischen Gehalt, den solche Projekte unserer Meinung nach dringend bedürfen:
Ihre Funktion muß es auch sein, das staatliche System zu kontrollieren, ihm die Verantwortung zuzuweisen und die Patienten dabei zu unterstützen, ihre Rechte auf gesundheitliche Versorgung einzufordern. Die Gesundheitskooperative in Waslala hat so etwa die Fortbildung des lokalen Gynäkologen in der Geburtshilflichen Station des Kreiskrankenhauses unterstützt, statt eine eigene Gynäkologie aufzubauen und bringt Behandlungsfehler vor die zuständigen Behörden in der Hauptstadt.
Paradoxerweise würde das Projekt also dann besonders erfolgreich sein, wenn es sich selbst überflüssig gemacht hat.

• Schließlich müßte sich ein erfolgreiches Projekt der Basisgesundheitsversorgung auch im größeren politischen Raum bewegen, bleibt es doch als einzelnes Projekt nicht mehr als eine mehr oder weniger gut funktionierende Insel; Netzwerke von Projekten könnten dagegen als politische Pressure-group agieren, die sich auch gegen traditionelle Professionen behaupten und ihre Arbeit dadurch zu sichern versuchen: In Guatemala gründete sich jetzt die Nationale Vereinigung der Dental-promotoren und stehen mit den staatlichen Behörden um die Anerkennung ihrer mehrstufigen Ausbildung in Verhandlung. Geplant sind Ausbildungsgänge in Kooperation mit der Universität, die bis zu einer selbständigen Promotorenschule ausgebaut werden sollen.
• Damit übernimmt überraschenderweise Guatemala die Führung in einem Prozeß, der in Nicaragua und El Salvador, den früheren Hoffungsträgern der Mittelamerikanischen Befreiungsbewegungen, sehr viel zäher und mühsamer zu sein scheint.

In der Integration dieser skizzierten Dimensionen – ökonomischer – fachlicher und politischer Arbeit liegt unseres Erachtens das Potential eines „idealtypischen“ Gesundheitsprojektes.

Andreas Wulf (medico international)

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